Formulaire d'inscription IRCOM - ASP et HEY Prénom de l'enfant(Nécessaire)Nom de famille de l'enfant(Nécessaire)Genre(Nécessaire)MâleFemelleNon binaireInconnuAdresse(Nécessaire)Code Postal(Nécessaire)Téléphone (portable)(Nécessaire)Téléphone (domicile)Téléphone (autre)Statut d'immigration(Nécessaire)Citoyen canadienRéfugiés pris en charge par le gouvernement (GAR)Réfugiés parrainés par le secteur privé (PSR)Demandeur d'asile (RC)Candidat provincialPermis CUAET pour l'UkraineRésident permanentPersonne protégéePays d'origine(Nécessaire)Abou DhabiAfghanistanAlbanieAurignyAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAnguillaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieArubaAustralieL'AutricheAzerbaïdjanÎles BahamasBahreïnBangladeshBarbadeBiélorussieBelgiqueBélizeRépublique populaire du BéninBermudesBhoutanBolivieBophuthatswanaBosnie HerzégovineRépublique du BotswanaBrésilBréchouÎles Vierges britanniquesBrunéiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadales îles CanariesCap-VertÎles CaïmansRépublique centrafricaineRépublique du TchadChiliChine (RPC)ColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoÎles CookCosta RicaCroatieCubaChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiRépublique dominicaineÉquateurEgypteLe SalvadorAngleterreGuinée ÉquatorialeÉrythréeEstonieEthiopieÎles MalouinesRépublique fédérale d'AllemagneFidjiFinlandeFormoseLe P. PolynésieFranceGuyane FrançaiseRépublique du GabonGambieGéorgieGhanaGibraltarGrèceGroenlandGrenadeGuadeloupeGuamGuatemalaRépublique de GuinéeGuinée-bissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeRépublique d'IndonésieL'IranIrakIrlande, République d'IsraëlItalieRépublique de Côte d'IvoireJamaïqueJaponJordanKampuchéa démocratiqueKazakhstanKenyaÎles KerguelenKiribatiCorée du NordCorée du SudKosovoKoweitKirghizistanLaosLettonieLibanLesothoLibériaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacaoMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldives, République desMali, République duMalteÎles MarshallMartiniqueMauritanieMauriceMayotteMexiqueMoldavieMonacoRépublique populaire de MongolieMontserratMarocMozambiqueBirmanieNamibieNauruNépalPays-BasPays-Bas, Ant.NevisNouvelle CalédonieNouvelle-ZélandeNicaraguaRépublique du NigerNigeriaIrlande du NordNorvègeOmanPakistanPalestinePanamaZone du canal de PanamaPapouasie Nouvelle GuinéeParaguayPérouPhilippinesÎles PitcairnPolognele PortugalPorto RicoQatarRéunionRoumanieRussieRwandaSamoaSaint MarinSao Tomé-et-PrincipeArabie SaouditeÉcosseSénégalSerbieles SeychellesSierra LeoneSingapourSlovaquie (République slovaque)SlovénieSalomon, LesSomalieAfrique du Sud, République d'Soudan du SudEspagneSri LankaSainte-HélèneSaint-Kitts-et-NevisSainte-LucieSaint-Pierre-et-MiquelonSaint-Vincent-et-les GrenadinesApatrideSoudan, République démocratique duSurinamSwazilandSuèdeSuisseSyrieTaïwan (ROC)TadjikistanTanzanie, République-Unie deThaïlandeTibetRépublique du TogoTongaTrinité-et-Tobago Dém. Représentant deTunisieTurquieTurkménistanÎles Turques et CaïquesTuvaluÎles Vierges américainesOugandaUkraineEmirats Arabes UnisRoyaume-UniLes états-unis d'AmériqueUruguayOuzbékistanVanuatuCité du Vatican St.VenezuelaViêt NamPays de GallesWallis et FutunaSahara occidentalYémen, République duYougoslavieZaïre, République duZambieZimbabweCarte de résident permanent # (8 ou 10 chiffres)Date de naissance (selon la carte RP)(Nécessaire) JJ barre oblique MM barre oblique AAAA École actuelleGrade1re année2e année3e année4e année5e année6e année7e année8e année9e année10e année11e année12e annéeNuméro d'étudiantAssurance maladie du MHSC (PHIN)9 chiffresNuméro d'enregistrement6 chiffres Parent/Tuteur - Nom complet(Nécessaire)Téléphone(Nécessaire)Contact d'urgence - Nom completTéléphoneSélectionnez le(s) programme(s) dans lequel(s) vous souhaitez participerProgramme pour enfants (6-12 ans)Club de devoirs (12-18 ans)Programme jeunesse (12-18 ans)Informations sur la santé de l'enfantVeuillez remplir les champs suivants qui s'appliquent. Plus nous disposons d'informations, plus nous pourrons répondre aux besoins de votre enfant. L'enfant a des allergiesPorte un EpiPenL'enfant souffre d'asthmePorte un inhalateurL'enfant porte un bracelet d'alerte médicalePlus de détailsVeuillez fournir le nom, les détails, les symptômes et les déclencheurs de la maladie. Veuillez également inclure un plan de prise en charge et les exigences posologiques si des médicaments sont nécessaires.Autorisation de soins d'urgence et de transportJe reconnais que la participation aux activités d'IRCOM peut exposer mon enfant à des risques de blessure. Je décline toute responsabilité envers IRCOM Inc. en cas de réclamation pouvant survenir lors d'une activité organisée par IRCOM ou dans le cadre de ses programmes. Par la présente, j'autorise le directeur et/ou le personnel d'IRCOM à assurer les soins médicaux appropriés et le transport de mon enfant vers un établissement de soins approprié, en cas d'urgence ou si je ne peux être contacté.(Nécessaire)OuiNonAutorisation généralePar la présente, j'autorise mon enfant à participer aux programmes périscolaires d'IRCOM, notamment aux activités sportives et récréatives, aux devoirs, au soutien par les pairs et aux ateliers santé. Je comprends que mon enfant peut être suspendu ou expulsé de ce programme en cas de bagarre ou pour toute autre raison disciplinaire déterminée par le personnel et/ou le directeur du programme. Je comprends qu'IRCOM Inc. ne propose pas de service de garde et que les enfants sont libres d'aller et venir à leur guise. Je comprends que si mon enfant quitte le programme pendant qu'il/elle est inscrit(e), il/elle ne sera plus pris(e) en charge par le personnel du programme.(Nécessaire)OuiNonApprobation de la photographieJ'autorise par la présente le personnel de l'IRCOM à prendre des photos de mon enfant nommé dans cette demande pendant les activités du programme, et à afficher et utiliser ces photos sans frais, et uniquement dans le but de promouvoir et de rendre compte des programmes de l'IRCOM. (Nécessaire)OuiNonSignature du parent/tuteurDate de signature JJ barre oblique MM barre oblique AAAA Autorisation de programmes et d'activités hors site Ceci certifie que j'autorise mon enfant à participer à des activités hors site par l'intermédiaire de l'Immigrant and Refugee Community Organization of Manitoba (IRCOM) Inc. Ces activités peuvent inclure, sans toutefois s'y limiter, les devoirs, les jeux et les entraînements sportifs, la salle de sport, les événements communautaires, la natation, le bowling, les films, etc. Je suis conscient que tous les jeunes participant à ces programmes seront supervisés en tout temps par les membres du personnel et les bénévoles d'IRCOM Inc. J'accepte qu'IRCOM Inc. ne soit pas responsable de toute perte ou dommage aux biens personnels ou de toute blessure corporelle subie par le jeune avant, pendant ou après l'activité.Signature du parent/tuteurDate de signature JJ barre oblique MM barre oblique AAAA Devoirs, éducation et consentement des jeunes à partager des informations Les devoirs, l'éducation et la jeunesse Le programme (HEY) fait partie des programmes parascolaires de l'Organisation communautaire des immigrants et des réfugiés du Manitoba (IRCOM) Inc. et travaille en partenariat avec les écoles de Winnipeg. Le personnel du programme HEY peut s'entretenir avec le personnel de l'école du participant (p. ex., enseignants, conseillers d'orientation, administrateurs) au besoin pour aider le jeune et sa famille à atteindre leurs objectifs scolaires et sociaux. J'autorise le programme Devoirs, Éducation et Jeunesse à partager des informations avec le personnel de l'école de mon enfant ou d'autres programmes de l'IRCOM si nécessaire pour garantir que mon enfant reçoive une éducation et un soutien social appropriés, une programmation et soit en mesure de participer avec succès et de bénéficier du programme HEY. Je comprends que les informations concernant la fréquentation scolaire et les progrès scolaires de mon enfant, y compris les notes des cours, ainsi que la participation au tutorat HEY, à l'alphabétisation, au mentorat en leadership et à l'enrichissement peuvent être partagées avec le personnel et les mentors de l'IRCOM si nécessaire, pour soutenir la participation et la réussite du programme HEY. Je comprends que le programme HEY ne divulguera aucune information à une autre personne ou agence sans mon consentement, sauf lorsque la loi l'exige. J'ai lu et accepté les conditions ci-dessus :Signature du tuteurDate de signature JJ barre oblique MM barre oblique AAAA Témoin (personnel de l'IRCOM)Date de signature JJ barre oblique MM barre oblique AAAA Ce champ est masqué lors de la visualisation du formulaireRéservé à l'usage administratif de l'IRCOMCe champ est masqué lors de la visualisation du formulaireDate du jour MM barre oblique JJ barre oblique AAAA Ce champ est masqué lors de la visualisation du formulaireProgrammeCe champ est masqué lors de la visualisation du formulaireConsentement1Ce champ est masqué lors de la visualisation du formulaireConsentement2Ce champ est masqué lors de la visualisation du formulaireConsentement3Ce champ est masqué lors de la visualisation du formulaireConsentementsE-mailCe champ n'est utilisé qu'à des fins de validation et devrait rester inchangé.
